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刁本恕老中医治疗小儿暑温高烧经验浅探


来源:       发布时间:2015-03-26      点击次数:160

房明东

  小儿暑温高热为临床常见之急性病,多发于夏至之后,立秋之前。高热为暑温主要且必有之症,多见于10岁之前儿童,尤以3岁以下多发且较严重。患儿体温常在39℃以上,具有“急、速、危、残”等发病特点。“婴儿之患,夏秋为甚。……暑热阳气浮于外,生冷戕于中。夏失长养,则不能生金而病于暑。”(《幼幼集成·伤暑证治》)暑邪伤津耗气,热甚伤阴耗液,高热更易引起惊风、抽搐。所以,小儿高热须行救急之法,否则迁延日久,百变丛生。刁本恕老中医秉承家学,又师从著名儿科专家,“国医大师”王静安先生,现为四川省名中医全国第三批老中医药专家学术经验继承导师。刁师精研先贤治热病经验,治疗小儿暑温高热疗效甚好。笔者有幸学艺于刁老师门下,曾观其治愈小儿暑温高热两例,胆识独具,效如桴鼓。兹录如下,以嘉惠吾辈后学之士。
  案1:患儿,男,2岁,于2009年8月4日早晨开始发热,体温38.5℃。当地医院予柴黄颗粒,泰诺宁,柴胡针等药,热势不减。11时左右体温升至40.2℃,血象升高,于中午求治于刁师。家属代述患儿唯高热不退,无汗,神差,渴、咳等症均不明显,(舌脉缺)。刁师认为此系小儿暑温,病属气分,热势鸱张,延及三焦。予三石汤合清宣导滞汤以清气解暑,泻火解毒。处方:紫苏10g、荆芥10g、青蒿10g、赤芍10g、焦栀3g、连翘10g、川木通10g、滑石30g、石膏30g、苏梗15g、山楂15g、神曲15g、炒二芽30g、槟榔3g、板蓝根30g、大青叶20g、天花粉10g、寒水石30g、玄参30g、藿香10g、陈皮3g、竹茹12g(水煎服,每日5次,每次20毫升)。外洗方:麻黄30g、桂枝30g、细辛30g、陈艾30g、菖蒲30g、板蓝根100g、大青叶100g、青蒿100g、紫苏30g、荆芥30g、寒水石200g、玄参100g(煎水适量,适寒温洗浴)。另予紫雪丹两支(当日下午四点、五点,晚八点、九点各服半支)。患儿晚上睡觉前吃药4次,洗澡5次。第二日凌晨体温已降至正常范围。复诊予甘寒养阴,清暑益气之剂而愈。
  按:患儿发病急,热势重,是以起病才半天就已见明显气分之证,这与暑热邪气致病特点以及患儿本身的体质因素有关。三石汤(飞滑石、生石膏、寒水石、杏仁、竹茹、银花、金汁、白通草)为吴鞠通专治暑温之方,原书治“暑温蔓延三焦,舌滑微黄,邪在气分者。”(《温病条辨·中焦篇·暑温》)清宣导滞汤(生石膏、白薇、青蒿、花粉、桑叶、赤芍、柴胡、荆芥、黄连、山楂、神曲、槟榔、板蓝根)为国医大师王静安治疗外感发热的基础方,以辛寒清气与苦寒降火之品组成。清宣导滞汤合紫雪丹治疗小儿外感高烧常有意想不到的疗效。刁师此以“三石”为君,发汗解肌,除表里三焦气分大热。加紫苏,荆芥透邪于卫分,开卫散邪;焦栀,赤芍,玄参均入血分,起“先安未受邪之地”之功。更加连翘,板蓝根,大青叶清热解毒;楂,曲,二芽,槟榔,苏梗,陈皮以导滞行气;木通利小便泻火;花粉补益津液。刁师常说:治热要注意给邪热找出路。刁师此法具河间防风通圣散表里上下,分消走泄之意,导邪热主从汗液小便而去。
  案2:患儿,男,5岁。高烧已四天,西医诊断为肺部感染,右侧扁桃体炎,曽予青霉素,抗病毒等药,体温时高时低。患儿现在体温40℃,神萎,微汗,偶咳,痰少,纳差,吃药后多呕吐。刁师认为此系暑温高热,且邪热尚在肺卫。予麻杏甘石汤清热宣肺,解毒利咽。处方:黄连3g、黄芩30g、银花30g、梅花10g、胖大海10g、玄参30g、寒水石30g、射干6g、马勃6g、山豆根6g、荆芥10g、石膏100g、麻黄10g、杏仁10g、甘草3g、陈皮3g、竹茹10g、楂曲15g、炒二芽30g(水煎服,每日5次,每次20毫升)。外洗方:麻黄30g、桂枝30g、细辛30g、陈艾30g、菖蒲30g、紫苏30g、荆 芥30g、寒水石500g、板蓝根30g、青蛙草30g、羌活30g、独活30g(煎水适量,适寒温洗浴)。另予紫雪丹两支(当日下午四点、五点,晚八点、九点各服半支)。两日后随访已基本痊愈。
按:煎服方乃仲景麻杏甘石汤加减。原书治“汗出而喘,无大热。”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》)刁师此处用以治邪热壅肺,发热出汗,可谓恰到好处。并特别加重石膏剂量,因病已四日,邪尚在卫,则邪热郁闭,肺热壅盛之程度可想而知,故重用石膏泻肺热,开郁结。正如刘河间说:“一切怫热郁结者,不必止以辛甘热药能开发也,如石膏,滑石,甘草,葱,豉之类药,皆能开发郁结。以其本热,故得寒则散也。”(《素问玄机原病式·六气为病·热类》)辅以黄连,黄芩,银花,梅花,荆芥等清热开郁之药,则热证去矣。扁桃体炎,中医古称乳蛾、蛾风,多因热毒壅肺所致,故加清热解毒(如银花、黄芩、玄参等)、利咽消肿(如射干、山豆根、马勃、胖大海等)之品以治扁桃体炎。楂,曲,二芽,陈皮为消食行气之品,刁师常用。
  观此两法,笔者不揣浅陋,对刁师治小儿暑温高热之经验略作如下分析:
  1、治病如理乱麻,须有胆有识。刁师常说:治病如理乱麻,切记不可急躁,否则便拉成死结。小儿高烧病情危急,家属往往焦急如焚,医者切不可受此影响,自乱阵脚。而应保持清醒头脑,仔细分析,有胆有识,方能去病。著名中医学家岳美中常言:“治急性病要有胆有识,治慢性病要有方有守。”若有胆无识,则孟浪行事,戕害人命;有识无胆,则犹豫不决,贻误病情。治小儿高热既要有一套全面而有效的治疗方案,又须行事果断,不可拖延。观刁师治此两患儿,如抽丝剥茧之细心,如大将遣兵之迅驰。认准病机,大胆用药,力挽狂澜,化险为夷,非有胆有识者所不能为也。
  2、暑温高热多从卫气营血辨证。前贤明训:温热病从卫气营血辨证,湿热病从三焦辨证。盖因《叶香岩外感温热篇》为卫气营血辨证,《薛生白湿热病篇》为三焦辨证。对于温热病,刁师临床也多用卫气营血辨证。案1患儿发病虽还不到一天,但高热异常,热溢三焦,刁师辨为暑温气分。小儿热变如此之速,肺卫症转瞬即逝而见气分高热,这是由小儿“稚阴稚阳”、气血未充的生理特点所决定的。案2患儿发病虽已四天,但卫分证仍然较多,刁师断为邪热尚在肺卫而未内传。前案起病短而辨为气分,后案病程长反辨为卫分,刁师实事求是之精神,基础知识之扎实亦由此可见。然而,小儿生理特点较为特殊,卫气营血各证常相兼出现,如卫气同病,气营同病等等。所以案1不只治气分,而卫分、营分同治。案2不只治卫分,而兼治气分。
  3、“经方”、“时方”同用,以疗效为最终目的。刁师对中医经典著作可谓是烂熟于胸,但他从不以运用“经方“自居。他临床选方的唯一原则就是要有确切疗效。从古自今,善治热病之方(前如仲景、河间方,后如香岩、鞠通方),他均十分熟悉,所以临症时能灵活运用。如案2所选主方乃仲景“经方”麻杏甘石汤,此方历经千年,屡试不爽。案1三石汤是吴鞠通专治暑温之方,可谓时方之代表。而清宣导滞汤是刁师之师王老治小儿高热之自制方。刁师选方之广之妙,经方、时方、自制方运用自如,而最终目的是取得最好疗效,为患儿解除痛苦。
  4、理法方药精妙,善用石膏等矿物类药。刁师治病并不只是以方取胜,其理论原则也是相当丰富的。如对于小儿发烧的病因,他常用“闭倒了”(即邪热郁闭)来形容。刘河间对于“怫热郁结”多有发明,主张用“辛苦寒药治之,或微加辛热佐之”(《素问玄机原病式·六气为病·热类》)。张凤逵也说:“暑病首用辛凉,继用甘寒。”即先用辛寒清热,再用甘寒养阴。刁师临症也多如此。辛寒之品唯“三石”最好。石膏“味辛微寒”(《神农本草经》),“寒能清热降火,辛能发汗解肌。”(《本草备要》)“除时气头痛身热,三焦大热,皮肤热”(《名医别录》)。近世孔伯华说:“遇热证即放胆用之,……治伤寒之兴痛如裂,壮热如火尤为特效。”所以两案皆重用石膏,案2石膏独重以彻热解郁。寒水石“味辛寒。主身热,……皮中如火烧。”(《神农本草经》)“除时气热盛,五脏伏热。”(《名医别录》)刁师不仅在煎服方中重用寒水石,在洗浴方中寒水石用量更大,案2中用至一斤,皆因其有很好的除“身热”效果。滑石“味甘寒,主身热洩澼”,(《神农本草经》)除湿利小便,刘河间用之清热利湿益气,创治暑名方益元散(滑石、炙甘草),对暑温挟湿者最宜。可见,刁师善用矿物药治疗暑温高热。
  5、强调“因时制宜”,突出治暑特色。小儿高热与暑温高热区别就在于暑邪。刁师常说暑邪易挟湿,耗气。“暑病恒以湿为病,而治湿即所以治暑。”(《金匮要略心典·痉湿暍病脉证治第二》)。所以对于暑温挟湿者,他多加木通,车前草,黄连,焦栀等以清热利湿。而“治暑之法,清心利小便最好”。(《明医杂著》)滑石“上开腠理而发表,是除上中之湿热;下利便溺而行水,是除中下之湿热”(《本草备要》),佐木通泻火行水,导热下行。诸法相合,而治暑之法备矣。
  6、注意保护小儿脾胃。“小儿初生之时,肠胃绵脆,易饥易饱。”(《医原》)刁师临证十分重视小儿脾胃功能。脾胃为后天之本,营卫气血生化之源。温热邪气最耗肺胃之阴,脾胃功能的好坏在整个疾病过程中都十分关键。且今世小儿,食积尤多,刁师常用楂曲,炒二芽,鸡内金,白蔻,砂仁,草果等药健脾醒气,消积导滞。如案1,案2中用楂曲,二芽,槟榔,陈皮也基于此。
  7、用洗浴方以助药力。外治之法由来已久,《金匮要略》有百合浸水洗身以解表退热的记载。吴尚先:“外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者法耳。”(《理瀹骈文·序》)暑温高热主要因暑温之邪而起,也当从外而解。“凡病多从外入,故医有外治法。”(《理瀹骈文·序》)《素问·生气通天论》:“体若燔炭,汗出而散。”所以暑温高热可用汗法以驱热外达。刁师两案均用洗浴方,均为王老温经散寒汤(紫苏、荆芥、麻黄、川芎、羌活、陈艾、桂枝、菖蒲、细辛)加减,原方用以温经散寒,发汗解表。刁师临床时常根据须要或加清热解毒药,或加解肌发汗药,热病后期加扶正解表药。药随证变,常取得较好疗效。
  8、治疗手段多种多样。刁师临床常教导我们要多法并用,不要只局限于方药。他的诊室里就挂着孙思邈这样一句话:“针而不灸,灸而不针,皆非良医也;针灸而不药,药而不针灸,尤非良医也。”所以刁师临床常方药、针灸并用。暑温高热证常取耳尖、少商、中冲、十宣等穴刺络放血以清热,取曲池、列缺、合谷等穴针刺以解表宣肺,清热止咳。对于咳甚,咽喉痛者,则常用穴位敷贴,选天突以清咽,定喘以止咳。推拿方面,刁师特别强调“推天河水”对于小儿高烧的神奇疗效。以上数法主要针对小儿高热不退,行救急之法。据笔者观察,多数患儿在做完以上一系列治疗后,体温都能有所下降。
  9、注重疾病恢复期的调理。刁师常说:治病如撒网,疾病恢复期要考虑如何收网,收网的好坏对于整个疾病的治疗效果也很重要。高热之后,阴液亏耗,刁师常用扶正祛邪之法,用石斛,玉竹,花粉等药养阴生津,加重健脾和胃之药以助气血生化之源。并根据实际情况,酌加祛风药(如钩藤、蝉蜕),血分药(如丹皮、生地、玄参),以断病邪内传之路。特别地,刁师十分强调小儿高热恢复期要警惕“食复”。“温热瘥后,胃气尚虚,余邪未尽,若纳谷太骤,则运化不及,余邪假食滞而复作。”(《重订广温热论·温热复症疗法》)。临诊时常见许多患儿因不忌口而病情反复。刁师遇此十分惋惜,常对患儿家属千叮万嘱,并耐心、仔细地解说食物的适宜(如多吃荷叶稀粥,熬西瓜皮喝汤等清淡食物)和禁忌(如忌食肉类、辛辣等厚味之品),可谓用心良苦。
  综上,刁师治小儿暑温高热,总以疗效为最终目的,其方法博采众长,多法并举,疗效显著,堪称金针以度后人。